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下永病院オンライン初診相談フォーム

初診の方の相談を初診相談フォームでも受け付けております。
地域連携室にてメールを確認させて頂いた上で、電話連絡いたします。
電話連絡は受付日の翌日以降の対応になります(日曜日は対応不可)。また、初回の電話連絡の際には日程は決まりませんのでご了承ください。
お急ぎの方は、直接お電話にてご相談ください。
※現在当院通院中の方、6ヶ月以内に受診歴のある方は、外来へお問い合わせください。

個人情報の取扱いについては、プライバシーポリシーをご確認ください。
下記フォームに必要事項を入力し送信をクリックしてください。
尚、当院より連絡がない場合は、正確に届いていない可能性がありますので、お手数ですが再度ご連絡をお願いします。
受診内容によっては、ご希望に添えない可能性がございます。予めご了承ください。
※発達障害外来は月曜日午前での調整になります。

相談者のお名前
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患者様との続柄
受診者のお名前
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生年月日
性別 男性女性
相談経路 紹介ホームページその他

※紹介の場合はご紹介者を入力してください
※その他の場合は相談経路を入力してください
相談内容 発達障害外来受診認知症外来受診デイケア利用その他外来受診入院
症状や状態 お困りの症状や状態について入力してください
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有の場合は病院名
※原則、かかりつけ医からの情報提供書(招待状)が必要です。
精神科、心療内科への受診歴
有の場合は時期と病院名
当院への受診歴
有の場合は時期
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有の場合は介護度
※受診当日に介護保険証を持参してください。
障がい福祉サービス利用の有無
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※受診当日に障害福祉サービス受給者証を持参してください。
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